Änderung der vereinbarung über vordrucke für die Vertragsärztliche versorgung

Jede Organisation für Gesundheitspflege verpflichtet jeden Anbieter, der an der Organisation für Gesundheitspflege teilnimmt und gesundheitsbezogene Dienstleistungen an die Teilnehmer der Gesundheitsorganisation ausstattet, eine Vereinbarung zu treffen, dem Teilnehmer nicht in Rechnung zu stellen oder den Teilnehmer anderweitig finanziell für die erbrachten Leistungen verantwortlich zu machen. Die Zustimmung des Anbieters muss auf Formularen erteilt werden, die vom Direktor (des Versicherungsministeriums) oder seines Beauftragten vorgeschrieben oder genehmigt wurden, erstreckt sich auf alle Dienstleistungen, die dem Teilnehmer während der Zeit, in der er in der Gesundheitspflegeorganisation eingeschrieben war, erbracht werden, und gilt auch dann, wenn der Anbieter nicht von der Gesundheitspflegeorganisation bezahlt wurde. Es gibt bestimmte Verträge und Vereinbarungen, die schriftlich getroffen werden müssen, und diese umfassen den Verkauf von Immobilien, Mietverträge, Urheberrechtsübertragung und Verträge für Verbraucherkredite. In einigen Fällen werden mündliche Vereinbarungen nicht vor Gericht bestätigt, nicht weil es keine schriftliche Vereinbarung gibt, sondern weil die Bedingungen der mündlichen Vereinbarung nicht geklärt wurden. Einer der Hauptproblembereiche bei der Vergabe von Verwalteten Pflegeeinrichtungen ist die Änderung der Vereinbarungen. Die Anbieter sollten die Fähigkeit der Managed Care Organisation, den Vertrag einseitig zu ändern, einschränken. Wenn möglich, sollte der Anbieter eine Änderungsbestimmung aushandeln, die die Zustimmung einer der parteienvor jeder Änderung erfordert. Der Anbieter sollte zumindest berechtigt sein, den Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vorab mitzuteilen. Dies sollte nicht nur auf die tatsächlichen Bedingungen der Vereinbarung überwacht werden, sondern auch auf die Bedingungen für Programmanhänge oder Richtlinien und Verfahren, die sich mit der Verwaltung des Managed Care Agreement befassen. Die Anbieter sollten den Abschnitt “Änderungsantrag” sorgfältig lesen und jede Sprache ablehnen, die dem Payor einseitige Änderungsrechte einräumt.

Wenn die Vereinbarung den Zahler verpflichtet, eine Änderungsmitteilung zu machen, und erklärt, dass der Anbieter innerhalb einer bestimmten Frist (in der Regel 30 Tage oder weniger) einwändet, dann sollten die Anbieter das Verhalten des Zahlers sorgfältig überwachen und unverzüglich (schriftlich) gegen jede vorgeschlagene Änderung einwenden, die sie nicht wünschen. Geschieht dies nicht, könnte dem Zahler ein de facto einseitiges Änderungsrecht einzufallen. Die Androhung einer gerichtlichen Klage wegen Verletzung eines mündlichen Vertrages kann der Sache überhaupt nicht helfen, wenn eine Partei beabsichtigt, die Vereinbarung nicht zu erfüllen. Das Gesetz betrachtet jedoch vollständige mündliche Vereinbarungen als rechtsverbindlich und die Angelegenheit kann an die Gerichte gebracht werden, damit ein Richter die endgültige Entscheidung treffen kann. Eines der Hauptprobleme in den Bereichen Nutzungsmanagement und Qualitätssicherung besteht darin, dass die Managed Care-Organisationen die Anbieter Nutzungsmanagementrichtlinien und -verfahren unterziehen, die inkonsistent und ungerecht verwaltet werden. In einigen Fällen werden den Anbietern nicht einmal Kopien dieser Richtlinien zur Verfügung gestellt. Vor der Durchführung einer Managed Care-Vereinbarung müssen die Anbieter jede Nutzungsmanagement- oder Qualitätssicherungspolitik sorgfältig überprüfen und feststellen, ob der Zahler das Recht hatte, diese Richtlinie einseitig zu ändern, oder ob die Richtlinien unfair sind. Behält der Zahler ein einseitiges Änderungsrecht bei, so können die Nutzungsmanagement-Anforderungen ein “bewegliches Ziel” für den Anbieter sein, das dem Zahler mehr Gelegenheit geben kann, Anbieteransprüche zu unrecht zu verweigern. Darüber hinaus sollten die Anbieter Rechtsmittelrechte für Nutzungsmanagemententscheidungen aushandeln, um die von den Anbietern ausgehandelte und vereinbarte Geschäftsvereinbarung bei der Ausführung des Vertrags zu schützen.

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